鼻咽癌首選放療,勿一刀切

來源:360健康 時間:2016-11-18
【導 讀】鼻咽癌為我國發病率高的十大惡性腫瘤之一。一般來說惡性腫瘤的根治方法是手術切除,而鼻咽癌因為解剖位置特殊,病變發展迅速,首選是放射治療。而且也證明,放療效果較好,5年生存率可達49.5%。

鼻咽癌為我國發病率高的十大惡性腫瘤之一。一般來說惡性腫瘤的根治方法是手術切除,而鼻咽癌因為解剖位置特殊,病變發展迅速,首選是放射治療。而且也證明,放療效果較好,5年生存率可達49.5%。

楊毅主任醫師

云南省腫瘤醫院 放療科

┃治療原則:

1.首程初治患者應以外照射為主,必要時輔以腔內照射或立體定向放療,而不是先做或單獨做后裝或立體定向放療;

2.一旦確診,應立即行放療前準備,爭取盡快放療,誘導化療最好不要超過兩個療程;

3.外照射靶區范圍應包括①原發灶,臨床及影像學檢查所見腫瘤侵犯范圍,②亞臨床區,鼻咽癌可能擴展的區域,有顱底、鼻腔后1/3份,后組篩竇、口咽、咽旁間隙及區域淋巴結引流區,③轉移淋巴結;

4.利用多野、縮野、改變入射角等放療技術保護正常組織在可耐受劑量以下;

5.做到放療計劃個體化,且因療中腫瘤消退情況而異地修訂完善計劃;

6.放療計劃要注意補足頸動脈鞘區、顱底劑量,顱底預防劑量要>50Gy。

┃放射源的選擇

對于原發灶而言,面頸聯合野、耳前野、鼻前野、耳后野、顱底野選用6MV-X線。對頸淋巴結轉移灶,頸前、后分割野選用6MV-X線;頸垂直野,前電子線野,選用電子線(能量根據所需深度選擇)。

┃放療療程及劑量選擇

連續放射治療:每周5次,每次2Gy,鼻咽原發灶總量66~70Gy/6。5~7周。頸淋巴結陽性者根治量,60~66Gy/6~6。5周;頸淋巴結陰性者預防量,50~56Gy/5~5.5周。

┃照射野設野方法

1.原發灶等中心照射設野

首先要明確以下一些體表標志:①顱底線:外眥與外耳孔連線(眼耳線/基準線)為中顱底窩,過眉弓下緣與眼耳線平行的線為前顱底窩;②鼻咽腔:基準線為頂壁,鼻翼水平與耳垂下1cm連線為底壁,耳屏前4~5cm垂直線為前壁,外耳孔后緣垂直線相當于后壁;③垂體:基準線中、后1/3交界處往上2~2.5cm;④枕骨斜坡:垂體標志處與外耳孔后上緣的連線。具體設野如下:

①耳前野:上界:外眥與外耳孔連線中后1/3上1~1.5cm,有顱底或海綿竇侵犯者則在此基礎上提高1~1.5cm。下界:鼻翼水平與耳垂下1~2cm連線,口咽侵犯者下移至下頜角或以下。前界:耳屏前5~6cm,明顯鼻腔侵犯者適當前移。后界:頸動脈鞘未受侵犯者,在外耳孔后1~1.5cm,照射40Gy后再前移至外耳孔中央。

②鼻前野:上界:平眉間,篩竇受侵時平眉弓。下界:鼻翼下0.5~1cm。野寬7~8cm,設鉛擋保護雙側眼球,同時雙眼向上看。

③耳后野:上界:顱底線上1~2cm。前界:耳廓根部后緣。設野大小4×7cm2,側臥位,射線入射方向由后向前與患者矢狀面成45度角。

④顱底野:上界和前界與耳前野相同,后界至外耳孔中央,野大約6~7×4~5cm2。

⑤面頸聯合野:上界和前界與耳前野相同,后界在頸后三角后緣沿斜方肌前緣下行,下界一般位于環甲膜水平,但可隨頸淋巴結轉移灶情況而改變。

2.原發灶等中心照射設野

(1)主野

①耳前野:上界:平前床突,有顱底或海綿竇侵犯者相應上移。下界:平軟腭、第二頸椎下緣,口咽侵犯者相應下移。前界:在眼眶后緣,明顯鼻腔或篩竇侵犯者適當前移(注意擋眼)。后界:頸動脈鞘區未受侵犯者在外耳孔后緣;頸動脈鞘區受侵者相應后移,照射至40~50Gy后再前移至外耳孔后緣,再以耳后野補充劑量15~20Gy。

②面頸聯合野:參照等距離照射處所述,現多用低熔點鉛設不規則擋野保護腦、腦干、晶體、牙齒、喉、脊髓等重要的比鄰器官。

(2)輔助野

①鼻前野:上、下界與耳前野相同,野寬根據病灶侵犯的范圍選擇,設鉛擋保護雙側眼球。

②耳后野:上、下界與耳前野相同,前界與耳前野后界銜接,野寬4~5cm,臂架角度為130~135度或220~225度,光欄角度與耳前野相同。

③顱底野:上界與耳前野相同,設野約6×4cm2。

3.頸淋巴結轉移灶設野采用與原發灶同一體位的前分割野加頸雙側垂直野照射,無頸淋巴結轉移者行雙上半頸預防照射;有頸淋巴結轉移者行全頸照射,同時補充鎖上野。

①前分割野:上界:下頜骨下緣上1cm。下界:平環甲膜下緣(N0),或沿鎖骨上緣(N1-2),或沿鎖骨下緣(N3)。外界:鎖骨末端,肱骨頭內緣,野中間以3cm寬鉛全擋或部分擋,需要時兩側鉛擋保護肺尖。

②頸側野:上界:乳突下緣與下頜骨下緣連線。前界:甲狀軟骨后緣。后界:斜方肌前緣。下界:環甲膜下緣。

N0病例只照射半頸,N1-3病例補充雙鎖上野。其它較少用的眶下野、眶前野、眶上野、面前野等。

┃放療前準備

①診斷要明確,必須要有病理證實和了解病變侵犯范圍、臨床分期等;②放療前常規口腔處理口腔科潔牙,如補牙,拔除殘根齬齒,拆除金屬牙冠,注意口腔衛生;③戒煙酒,治療頭頸部感染灶及其它合并癥,糾正貧血及改善全身情況;④育齡期婦女注意月經情況及有無合并妊娠,妊娠者先終止妊娠再做放療。

┃放療中注意事項

①鼻咽沖洗1次/日;保持口腔清潔,漱口2-3次/日;②照射至約30Gy時,患者咽粘膜急性放射反應較嚴重時,予以噴喉及鼻咽清毒劑處理;③注意休息,加強營養,攝入高蛋白高維生素低脂飲食,戒煙酒,忌辛辣刺激性食物,適當藥物補充營養;④保護設野皮膚勿受理化刺激,防日曬外傷,野內皮膚勿用含金屬外用藥、碘酒、酒精等,出現2級以上皮膚放射反應可用維斯克等對癥處理;⑤每周全面查體,特別注意檢查鼻咽腫物(腫瘤退縮情況、有無合并出血、感染等)、區域淋巴結情況和顱神經癥狀體征,觀察放射反應情況(按RTOG標準評價),記錄病程。

┃放療后注意事項

①定期復查隨診;②防治感冒及頭頸部感染,以免誘發頭頸部急性蜂窩織炎和/或放射性脊髓炎;③注意口腔衛生,放療后2-3年內勿拔牙,可補牙,注意抗炎;④保護射野皮膚免受一切理化刺激;⑤婚育年齡婦女應避孕2-3年;⑥加強營養,攝入高蛋白高維生素低脂飲食,注意休息,生活規律,適當活動鍛煉身體;忌煙酒,勿過度勞累,盡一切可能提高機體免疫能力。

手術療法

而當放療后殘或局部復發灶,選擇性手術仍為一有效手段。

適應證:①根治性放療后3個月鼻咽部原發灶殘留,病變局限。②根治性放療后,頸淋巴結殘留或局部復發。

可選擇手術:鼻咽癌原發灶切除術,頸淋巴結清除術,頸部淋巴結單純摘除術。

本文轉自《鼻咽癌的放射治療》 楊毅 主任醫師 放療科 云南省腫瘤醫院 

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