心源性暈厥的手術,何去何從?

來源:360健康 時間:2015-11-27
【導 讀】心源性暈厥的手術治療最常見是植入ICD,而具體則應根據病源的不同而做出選擇。

心厥是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發的暈厥。嚴重者在暈厥發作時可導致猝死,是最嚴重的類型。常分為心源性暈厥和非心源性暈厥,而引起心源性暈厥的心臟病可分為心律失常、心排血受阻和心肌本身病變三類。

▍對癥下“術”,原因不同手術不同:

心源性暈厥多是因心臟原因導致腦供血不足,出現意識喪失,發作較為突然,多無前驅癥狀,與體位無關。

1.心律失常,對癥下“術”:[1]

  • (1)竇房結功能障礙

    這類患者應該行心臟起搏治療,對竇房結功能障礙緩慢心律失常引起的暈厥十分有效、永久性心臟起搏明顯緩解癥狀但對生存率沒有影響,生存率與心律失常無關。由于竇房結變時反應異常,因此采用頻率適應性起搏(特別是心房的頻率感應性起搏)可減輕運動相關的頭昏眼花或暈厥。

    竇虜結功能障礙時生理性起搏(心房或雙腔起搏)明顯優于VVI起搏。竇房結功能障礙患者應避免或減少心室起搏。

  • (2)房室傳導系統疾病

    嚴重的獲得性房室傳導阻滯(AVB)(即莫氏Ⅱ型、高度和完全AVB)與暈厥密切相關。這些患者的心律依賴于次級起搏點。暈蹶常發生于次級起搏點延遲起搏,次級起搏點起搏頻率一般較慢(25~40次/分),由于腦灌注不足引起暈厥或先兆暈厥心動過緩引起復極延長容易出現多形性室性心動過速,特別是尖端扭轉性室性心動過速。

    而起搏治療可以顯著改善心臟阻滯患者的生存率和防止暈厥的復發,挽救束支阻滯和間歇性AVB導致暈厥患者的生命。

  • (3)陣發性室上性/室性心動過速

    典型房室結內折返性心動過速、房室折返性心動過速、房性心動過速、房撲相關的暈厥,導管消融為一線選擇,目前已經成為一種有效的用于治療陣發性室上性心動過速伴有暈厥的方法。

    VT引起的暈磁是心源性暈厥的主要原因之一。藥物相關性的獲得性QT間期延長綜合征所致的尖端扭轉性VT應首先停用藥物。對于非QT問期延長引起的VT首先應用Ⅲ類抗心律失常藥物(特別是胺碘酮),導管消融應用于右心室流出道VT、束支折返性VT和維拉帕米敏感性左心室性VT效果尤其肯定。心功能差的患者屬于高危人群,應植人心臟復律除顫器ICD。

  • (4)遺傳性離子通道病

    最常見的遺傳性離子通道病是KQT綜合征(LQTS)和Brugada綜合征:遺傳性長QT綜合(LQTS)治療上包括B受體阻滯劑及ICI)治療,其他措施包括限制劇烈運動和競技運動,避免使川延長QT問期的藥物以及家系篩查、Brugada綜合征患者2年內發生猝死的危險性為30%,因此治療主要是植人ICD。

2.器質性心臟病相關暈厥

  • (1)冠心病導致的暈厥

    冠心病暈厥患者無論左心室射血分數如何,如果誘發出單形性室性心動過速應該植人ICD治療。即便無暈厥,冠狀動脈疾病患者LVEF<0.35時,植入除顫器亦可改善長期預后。因此嚴重缺血性心肌病的暈厥患者,無論電生理檢查的結果如何,均是植入ICD的適應證。

  • (2)肥厚型心肌病

    暈厥是肥厚型心肌病心臟猝死的重要危險岡素(RR≈5)。特別是反復發作或在運動中發作的患者研究屁示高危患者植入ICD有效,同時針對心律失常等基礎疾病進行相應處理。

  • 3)心肌病(ARVD/C)

    ARVD/C在35歲以下的患者猝死率高達20%,是青少年猝死的主要遺傳性疾病,暈厥是ARVD/C的一個惡性表現,在基礎的抗心律失常的藥物治療下植入ICD是最為有效的治療方案。

▍安裝起搏器的術前準備:

通過上面我們也可以了解到起搏器在心厥手術方面的地位很重要,那么一般來說,安裝起搏器的術前準備有哪些呢?

①要求患者術前要禁食四到六個小時;

②如果患者正在服用阿司匹林、華法林等影響凝血功能的藥物,需要在手術前停用五到七天;

③如果病人合并其他的心臟疾病,如高血壓、心律衰竭等情況,相應藥物不建議停用。因為合并的疾病情況控制的越平穩,可以使手術的風險降低的越低;

④因為術后要求患者上半身制動24-48小時,因此患者要在床上練習大小便。

▍術后護理:

①患者術后上半身24小時制動,24小時以后允許患者有適度的活動,包括翻身、坐起、下地的活動。

②如果是臥床時間比較久的患者。尤其是老年人,在下地活動的時候一定要注意循序漸進,比如說搖起床來坐一坐,在床邊雙腿下垂坐一坐然后再下地活動。避免突然起床以后造成腦供血不足出現頭暈、摔倒的現象。

③術后囊袋傷口需要一到兩天換藥一次。要看囊袋有沒有積血或感染的跡象,術后7到10天傷口愈合良好就可以拆線出院了。

參考資料:

[1]曾和松.汪道文主編;夏穗生.黃光英名譽總主編;陳安民.徐永健總主編.[M].心血管內科疾病診療指南第3版.科學出版社.2013.10

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